Neue Volkskrankheiten im Visier

<fettakgl>Vielen Krebsarten und selbst Demenz </fettakgl> kann man im wahrsten Wortsinne davonlaufen, denn Bewegung gilt als wichtiger Schutzfaktor. <foto>dpa</foto>
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Vielen Krebsarten und selbst Demenz kann man im wahrsten Wortsinne davonlaufen, denn Bewegung gilt als wichtiger Schutzfaktor. dpa

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18. Juni 2012, 09:52 Uhr

Greifswald | Früher starben Hunderttausende an Pocken, Pest, Typhus und Cholera. Heute gelten diese einstigen Volkskrankheiten in unseren Breiten als besiegt. Die Pocken konnten ganz ausgerottet werden, andere sind durch Schutzimpfungen vermeidbar bzw. können sicher behandelt werden. Dafür breiten sich andere Leiden aus, die häufig ein Resultat unserer Wohlstandsgesellschaft und des damit einhergehenden geänderten Lebensstils sind. In unserer Serie "Die neuen Volkskrankheiten" stellen wir diese Erkrankungen vor. Zum Auftakt sprach Karin Koslik mit Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, Leiter der Abteilung Versorgungsepidemiologie und Community Health der Universitätsmedizin Greifswald.

Herr Professor Hoffmann, welches sind die Volkskrankheiten von heute?

Prof. Hoffmann: Als Volkskrankheiten bezeichnet man Krankheiten, die in der Bevölkerung entweder besonders häufig oder besonders schwerwiegend sind - oder sogar beides. Im Sprachgebrauch der Versorgungsforscher sind Volkskrankheiten die großen Krankheiten, die viele Menschen in der Bevölkerung betreffen, wie zum Beispiel Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dazu gehören die koronare Herzerkrankung, bei der es zu Durchblutungsstörungen des Herzmuskels kommt - im schlimmsten Fall zum Herzinfarkt- aber auch die Herzschwäche, die Erkrankungen, die mit dem Gefäßsystem des Gehirns zusammenhängen, insbesondere Schlaganfälle, und natürlich darf auch der hohe Blutdruck nicht vergessen werden. Die Folgeschäden durch diese Erkrankungen müssen ebenfalls zu den Volkskrankheiten gerechnet werden. Auch Krebs und psychische Erkrankungen sind in der Bevölkerung sehr häufig. Die Demenz nimmt als Folge des demographischen Wandels deutlich zu. Karies und Stoffwechselerkrankungen sind weit verbreitet, da runter besonders der Diabetes. Der Typ 2 dieser Erkrankung ist vor allen Dingen durch starkes Übergewicht, bedingt - es hat selbst inzwischen den Charakter einer Volkskrankheit. Adipositas ist wiederum ein Risikofaktor unter anderem für Herz-Kreislauf- und Gelenkerkrankungen - die eigene Volkskrankheiten sind. Sie sehen also, es gibt viele Zusammenhänge zwischen den einzelnen Volkskrankheiten und damit auch ganz zentrale Stellschrauben, an denen wir eingreifen können.

An Pest und Cholera starben viele Menschen binnen kürzester Zeit. An den heutigen Volkskrankheiten stirbt man nicht unbedingt…

Wir haben es heute mit chronischen Erkrankungen zu tun, die mit Funktionseinbußen verknüpft sind, die das selbstständige Leben zu Hause beeinträchtigen oder sogar unmöglich machen können und die oft eine intensive medizinische Versorgung erfordern, in die in aller Regel nicht nur der Patient selber, sondern auch seine Umgebung einbezogen werden muss. Deswegen sind diese Volkskrankheiten im Grunde auch die großen Themen in der medizinischen Versorgung. Das Tückische ist: Sie kommen meistens nicht einzeln vor, sondern in der Regel kombiniert mit weiteren Erkrankungen als sogenannte Multimorbidität. Das heißt, ein sehr großer Prozentsatz der über 70-Jährigen leidet gleichzeitig an mindestens zwei Krankheiten.

Die besondere Herausforderung besteht darin, dass die Behandlung der einzelnen Krankheiten individuell aufeinander abgestimmt werden muss - und dafür haben wir in der Medizin noch ganz wenig Datenbasis. Die meisten Leitlinien gehen zum Beispiel davon aus, dass man nur eine Krankheit hat, und auch viele klinische Studien schließen Patienten aus, die neben der Krankheit, die gerade interessiert, noch andere Krankheiten haben. Aber draußen, in der Realität, sind solche Patienten die Mehrheit.

Volkskrankheiten verursachen hohe Kosten. Was halten Sie davon, diejenigen mit zur Übernahme dieser Kosten heranzuziehen, die sie - zum Beispiel als Raucher - mit verursachen?

Rauchen ist ohne jeden Zweifel gesundheitsschädlich und Ursache für sehr viele verschiedene Krankheiten, beispielsweise Lungenkrebs, aber auch für viele weitere Krebsarten. Andere Lungenerkrankungen, vor allem die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), der Herzinfarkt und auch die Demenz werden durch das Rauchen gefördert. Es erhöht darüber hinaus das Risiko für Schlaganfälle und fördert die Entstehung des Raucherbeins, also Gefäßschäden, die bis zur Amputation führen können.

Also wäre es doch nur logisch, Raucher stärker zur Kasse zu bitten.

Das hört sich scheinbar überzeugend an, geht aber nicht wirklich. Ein paar Beispiele: Für Fallschirmspringer oder ganz allgemein Risikosportler wurde in der Vergangenheit gefordert, dass sie höhere Krankenversicherungskosten zahlen müssten. Nun ist es aber so, dass die meisten Verletzungen nicht beim Fallschirmspringen, sondern viel häufiger beim Fußballspielen auftreten. Und Fußball ist Breitensport, das heißt, wir wollen, dass die Leute Fußball spielen. Und nun? Müssen nun die Fußballspieler höhere Beiträge zahlen, weil sie ein höheres Verletzungsrisiko haben? Oder müssen die Nicht-Fußballspieler höhere Beiträge zahlen, weil sie sich zu wenig bewegen?

Bei den Rauchern ist es auch nicht so klar. Denn verrückter Weise kosten die Raucher die Sozialkassen weniger als die Nichtraucher. Raucher erkranken und sterben relativ schnell. Für die Rentenversicherung zum Beispiel sparen die Raucher Geld ein, weil sie nicht so lange mit der Rente leben. Das heißt also, für Raucher müssten die Rentenversicherungsbeiträge gesenkt werden, weil viele sie nicht ausnutzen können.

Und wie sieht es mit Übergewichtigen aus, die sich einfach nicht bewegen?

Adipositas ist in der Tat ein "gewichtiges" Thema, von der Größenordnung folgt es allerdings mit Riesenabstand. Rauchen ist viel schädlicher als ein bisschen Übergewicht zu haben oder sogar ziemlich zu dick zu sein. Neben dem Rauchen ist Bewegungsmangel das größte Risiko. Umgekehrt kann man aber auch positiv sagen: Körperliche Bewegung ist ein Schutzfaktor gegen fast alle Krankheiten, über die wir bisher gesprochen haben. Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann man mit Bewegung vorbeugen. Bei sehr vielen Krebserkrankungen ist schon belegt, dass das Risiko durch Bewegung positiv beeinflusst wird - beim Darmkrebs ist das schon lange bekannt, es gilt auf jeden Fall auch für Brustkrebs, Magenkrebs und weitere Krebsarten. Bewegung ist auch ein Schutzfaktor gegen Demenz, und - wie wir heute wissen - auch gegen Depressionen.

Bewegung muss also extrem im Zentrum des Interesses stehen. Das fängt schon im Kindesalter an: Viele Kinder bewegen sich nicht, deswegen werden sie zu dick, und wenn sie einmal dick sind, werden viele nicht wieder dünn, und dann steigen die Risiken für weitere Erkrankungen.

Nun kann man natürlich appellieren: Bewegen Sie sich mehr - aber die Meisten tun es doch nicht. Man kann aber auch die Städte so bauen, dass die Kinder sich mehr bewegen. Und man kann den Sportunterricht in den Schulen verbessern. Oder ein Autoverbot in Innenstädten erlassen. Es gibt noch viele andere Beispiele. Fakt ist, wir müssen alles tun, damit sich alle - Kinder, Junge, und Alte - mehr bewegen.

Wenn also viele Krankheiten durch den Lebensstil beeinflusst werden, sollte man nicht also etwas mehr Druck auf die Menschen ausüben, selbst aktiver etwas für ihre Gesundheit zu tun? Wären nicht beispielsweise verpflichtende Vorsorgeuntersuchungen der richtige Weg?

Wir diskutieren aktuell den nationalen Krebsplan, der unter Federführung des Bundesgesundheitsministeriums von zahlreichen Experten, darunter auch mehrere Greifswalder Kollegen, gerade fertiggestellt wurde. Darin empfehlen wir beispielsweise die Einführung von bevölkerungsbezogenen organisierten Krebsfrüherkennungs-Untersuchungen. Es ist dabei ganz klar die Mehrheitsmeinung, dass diese sogenannten Screenings freiwillig sein müssen. Denn sie haben auch einige Nachteile. Beim Mammographiescreening beispielsweise wird jeder zweiten bis dritten Frau zwischen 50 und 65, die regelmäßig daran teilnimmt, irgendwann einmal die Verdachtsdiagnose einer Krebs erkrankung gestellt. Doch sehr oft erweist sich der Verdacht bei den nachfolgenden Kontrolluntersuchungen als unbegründet. Dann waren Ängste und Sorgen unbegründet und unnötig - und unter Umständen erhebliche Kosten brachten für die betroffene Patientin keinen Vorteil.

Anders sieht es beim endos kopischen Darmkrebsscreening aus. Dort überwiegen die Vorteile so massiv, dass die extrem selten vorkommenden Komplikationen fast nicht ins Gewicht fallen.

Es gehen aber nur ungefähr zehn Prozent der Menschen in den berechtigten Altersgruppen zur Vorsorge. Was sollen wir da tun? Hier wäre ich für ein organisiertes Screening. Aber es gibt auch andere Meinungen.

Was wäre der goldene Mittelweg?

Das Bonusheft der Zahnärzte ist ein Konzept, das wirklich gut funktioniert. Das ist auch eher das Modell, das ich befürworten würde, weil es nämlich nicht droht oder zwingt, sondern vielmehr positive Anreize schafft. Es wird ja niemand beim Zahnarzt bestraft, der das Bonusheft nicht führt. Aber wer es tut, der bekommt im Bedarfsfall eine höhere Zuzahlung zum Zahnersatz. Kollegen hier aus Greifswald konnten nachweisen, dass Menschen, die ein Bonusheft führen, im Durchschnitt bessere Zähne haben, als solche, die das nicht tun.

Überlegungen , ein vergleichbares Bonussystem auch für andere Erkrankungen einzuführen, gibt es schon bei einigen Krankenkassen. Beispielsweise werden Zielvereinbarungen mit den Versicherten abgeschlossen. Wer sein Ziel erreicht, wird mit einem reduzierten Beitrag belohnt. Solche Modelle halte ich für sehr verfolgenswert.

Gibt es bei den Volkskrankheiten Besonderheiten in unserer Region?

Mein Kollege Prof. Völzke, der Verantwortliche für die großen Kohortenstudien hier im Nordosten, hat im Ärzteblatt von Mecklenburg-Vorpommern über die "Risikopopulation Vorpommern" berichtet. Hier haben wir tatsächlich eine extrem hohe Rate von Bluthochdruckpatienten. Wir haben sehr, sehr viele Gallensteine - da sind wir fast Weltmeister. Wir haben sehr viele Dicke - Männer über 50 haben hier einen um bis zu 30 Prozent höheren sogenannten Bodymaßindex (BMI) als z. B. die Männer in Augsburg. Dementsprechend haben wir auch mehr Diabetiker als in anderen Regionen Deutschlands. Und die Lebenserwartung in Mecklenburg-Vorpommern ist auch ein bisschen niedriger als in den übrigen Bundesländern.

Dazu kommen die Probleme des Nachwuchsmangels an jungen Ärzten, woraus für viele Patienten besonders weite Wege resultieren.

Haben Sie dafür Lösungsansätze?

Wir haben ganz genau untersucht, wie sich das mit den Ärztezahlen in den nächsten zehn bis 15 Jahren entwickeln wird, wie es mit der Erreichbarkeit aussieht und so weiter. Diese Daten sind eine wichtige Planungs- und Entscheidungsgrundlage, die auch von der Kassenärztlichen Vereinigung gerne genutzt wird. Aber Versorgungsforschung darf natürlich nicht stehen bleiben in der Beschreibung der Probleme. Wir müssen auch selber Vorschläge machen - und deren Umsetzungschancen genau erforschen. Und das haben wir in mehreren Fällen gemacht. Ein bekanntes Beispiel ist die Gemeindeschwester AGnES, die korrekter Weise nicht Schwester heißen sollte, weil auch Altenpfleger und Medizinische Fachangestellte als AGnES arbeiten. Und die AGnES-Fachkräfte sind auch nicht von der Gemeinde, sondern beim Arzt angestellt. Er wird durch diese speziell qualifizierte Mitarbeiterin entlastet und in die Lage versetzt, Leistungen zu delegieren. Das Konzept wurde anfangs sehr stark bekämpft, aber Fakt ist: Die Patienten und Ärzte sind sehr zufrieden damit.

Die Initiative, die vom Institut für Community Medicine hier in Greifswald ausging und die von den Sozialministerien aller neuen Bundesländer unterstützt und weiter getragen wurde, hat dazu geführt, dass das Gesetz geändert wurde, in dem stand, dass jegliche Medizin nur vom Arzt gemacht werden darf. Das war, gelinde gesagt, auch überfällig!

Die zweite Sache ist Telemedizin, aus unserer Sicht keine Lösung aller Probleme des Ärztemangels, aber eine wichtige Funktion im regionalen Versorgungskonzept. Ein beispielhaftes Projekt ist das der HNO-Ärzte der Universitätsmedizin, die in kleinen Krankenhäusern, wo es gar keinen HNO-Abteilung mehr gibt, ein Endoskopiegerät betreiben. Das wird vor Ort von Nichtfachärzten bedient - und am Videomonitor hundert Kilometer weiter sitzt der Greifswalder Experte und sagt: "Halt, nicht weiterschieben!"

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