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Jede zweite Krankenkasse in Erklärungsnot : Abrechnungstricks mit Versicherten-Daten?

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Ist es Schludrigkeit im Umgang mit Krankendaten oder verbergen sich hinter dem Gebaren gezielte Abrechnungstricks? Das Bundesversicherungsamt hat bei 59 Krankenkassen "Auffälligkeiten" entdeckt.

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erstellt am 03.Sep.2013 | 07:41 Uhr

Berlin | Ist es Schludrigkeit im Umgang mit Krankendaten oder verbergen sich hinter dem Gebaren der Krankenkassen gezielte Abrechnungstricks? Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat bei 59 Krankenkassen "Auffälligkeiten" bei den Angaben zum Krankheitsstand ihrer Versicherten entdeckt. Da schnellt von einem Jahr zum anderen plötzlich die Zahl von Herzinfarkten unter den Versicherten nach oben oder die "fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz" wird deutlich häufiger gemeldet. Das Bundesversicherungsamt argwöhnt zumindest, dass Kassen ihre Patienten auf dem Papier gezielt kränker machen könnten.

Der Sinn einer solchen Manipulation ergäbe sich aus dem Finanzierungsverfahren für Deutschlands gesetzliche Krankenkassen: Das funktioniert - grob gesprochen - nach der einfachen Maxime: Je kränker die Versicherten, desto mehr Geld gibt es aus dem Gesundheitsfonds. Damit sollen finanzielle Nachteile für Kassen vermieden werden, die viele chronisch Kranke in ihren Reihen zählen. Dieses System des sogenannten "morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs" kann aber umgekehrt auch als Einladung verstanden werden, möglichst viel Geld mittels eines "upgrading" von Krankheiten herauszuholen.

Das Bundesversicherungsamt hat die Auffälligkeiten entdeckt, als die Daten des Jahres 2009 kontrolliert wurden. Im Bundesgesundheitsministerium wird darauf hingewiesen, dass es sich bei der Überprüfung um das ganz normale Kontrollgeschäft des Amtes handele, bei den Daten des Jahres 2008 im Übrigen noch mehr "Auffälligkeiten" entdeckt worden seien. Der weitere Umgang hängt laut Scheiben des Bundesversicherungsamtes, das unserer Berliner Redaktion vorliegt, davon ab, "ob die betroffenen Kassen in der Lage sind, die statistisch festgestellten Abweichungen plausibel zu erklären, so dass Manipulationen an den Daten ausgeschlossen werden können".

Längst nicht jede Auffälligkeit ist gleich eine Manipulation in betrügerischer Absicht. So geht derzeit etwa laut BVA-Schreiben die Zahl der Diagnosen "HIV/Aids (ohne Dauermedikation)" deutlich zurück. Das hängt mit einem Fehler aus Vorjahren zusammen: "Infolge einer fehlprogrammierten Ärzte-Software, die bundesweit im Einsatz war, hatten Augenärzte - wahrscheinlich schon über Jahre - gewöhnliche Augenerkrankungen irrtümlich als HIV/Aids kodiert." Nachdem der Fehler aufgefallen und die Software korrigiert wurde, sank die Zahl der HIV-Diagnosen im Jahr 2009 "rapide", stellt das Bundesversicherungsamt fest - und will nun klären, warum bei einigen Krankenkassen der Rückgang viel geringer ausfiel als im Durchschnitt aller Kassen.

Ob ein Fehler also im Einzelfall bei Ärzten liegt oder bei Kassen, oder ob es sich um bewusste Manipulation handelt, muss vorerst offen bleiben. Nach Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs 2009 forderten Kassen Ärzte auf, zu überprüfen, ob sie auch korrekte Diagnosen gestellt hätten. In anderen früheren Fällen hatte es Geldzahlungen an die Ärzte durch die Kassen gegeben, was diese damit begründeten, ohne zusätzliche Finanzspritze lieferten Ärzte oft nicht die korrekte Diagnose weiter. Der Verdacht, dass Ärzte Geld erhalten sollten, um die Diagnosen für die Kassenabrechnung mit dem Gesundheitsfonds nach oben anzupassen, stand im Raum. "Wahrscheinlich lässt jede Kasse die Diagnosen über ein Optimierungscomputerprogramm laufen, um die beste Scheibe aus dem Gesundheitsfonds zu bekommen", sagt CSU-Sozialpolitiker Max Straubinger.

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